Awers: Popiersie Annie de Montfort z głową zwróconą w lewo. W otoku napis: ANNIE‧DE‧MONTFORT‧ – ‧1897-1944‧. Z prawej sygnatura: H.DROPSY

Rewers: Napis w 12 wierszach: DÉLÉGUÉE‧GÉNÉRALE‧ / DE‧L’ASSOCIATION‧FRANCE‧POLOGNE / ARRÊTÉE‧À‧GRENOBLE / LE‧18‧MARS‧1943‧PAR‧LA‧GESTAPO / POUR‧SES‧ACTIVITÉS‧DE‧RÉSISTANCE / MORTE‧À‧RAVENSBRUCK / LE‧10‧NOVEMBRE‧1944‧ / DÉCORÉE‧À‧TITRE‧MILI- / -TAIRE‧ET‧POSTHUME‧DE‧LA‧LÉ- / -GION‧D’HONNEUR‧ET‧DE‧LA‧ / CROIX‧D’OR‧POLONAISE‧DU‧MÉ- / – RITE‧AVEC‧GLAIVES‧

Autor: Henry Dropsy (1885-1969)
Data powstania: po 1945
Materiał: Brąz
Wymiary: śr. 59 mm
Nr inw.: N 5