Awers: Dwa popiersia Kościuszki i Pułaskiego zwrócone w lewo, wzdłuż krawędzi napis: KOSCIUSZKO ET PULASKI POPULORUM LIBERTATIS MILITES

Rewers: głowa męska w lewym profilu, poniżej napis: POLONI / 4 JULII / 1776-1876 oraz IN MEMORIAM CENTESIMI ANNIVERSARII AMERICAE LIBERTATIS CONDITAE

Autor: Cyprian Godebski (1835-1909)
Miejsce i data powstania: warsztat Patey, 1876
Materiał: Miedź patynowana
Wymiary: śred. 57 mm
Nr inw.: N 92