Awers: Głowa poety w prawo. Pod głową poety nieczytelna sygnatura. Z lewej i prawej półkolem napis: ADAM MICKIEWICZ

Na odwrocie etykieta z napisem: PODOBIZNA AD MICKIEWICZA / ZMNIEJSZONA, MASZYNOWA / WEDŁUG MEDALIONU DAVIDA / PRZEZ / LEOPOLDA GOŹDZIEJEWSKIEGO / GRAWERA W WARSZAWIE

Autor: Leopold Goździejewski według Pierre-Jean Davida zwanego Davidem d’Angers (1788-1856)
Miejsce i data powstania: Warszawa, XIX w.
Materiał: Brąz
Wymiary: śred. 42 mm
Nr inw.: N 342